Trauma

Adoptions - Trauma

„Es geschah zum Wohle des Kindes“

„Es geschah zu Deinem eigenen Besten“

„Es war für alle die beste Lösung“

sind nur drei von vielen Sprüchen, die Adoptionsbetroffene hören, wenn sie sich an die Aufarbeitung ihrer Geschichte, ihres Traumas machen.

„Trauma? - Wieso?“

Adoption ist doch eine gute Sache. Auf der einen Seite ist ein Kind zuviel und auf der anderen Seite ist eins zu wenig. Adoption ist eine gesellschaftlich anerkannte gute Tat mildherziger Menschen gegenüber einem verlassenen Kind. Eigentlich müssten doch alle glücklich und zufrieden sein.

Merkwürdigerweise verhält sich die Psyche vieler Adoptionsbetroffener aber anders und leider wird die tatsächliche Auswirkung von Adoption auf das Leben Betroffener auch von vielen Psychologen nicht erkannt bzw. es entzieht sich ihrer Vorstellungswelt, genau wie der Vorstellungswelt der sie umgebenden Gesellschaft. Das Tabu wirkt immer noch.

Adoptierte berichten davon, dass ihnen der Boden unter den Füssen weggezogen wurde, als sie von ihrer Adoption erfuhren, dass sie sich „anders als andere Menschen“ und „entwurzelt“ vorkommen. Mütter erholen sich oft ihr ganzes Leben nicht mehr vom Schock des Kindesverlustes, abgesehen von den Begleitumständen, die zur Adoption führten. Häufig werden Adoptionsbetroffene mit beruhigenden Floskeln in Therapien abgespeist, weil Therapeuten das Ausmaß an seelischem Leid und tatsächlicher Gewalt im Zusammenhang mit Adoption nicht wahrhaben wollen oder können.

Ich habe selbst im Abstand von zehn Jahren zwei Psychotherapien (Gesprächstherapien) mit jeweils 100 Sitzungen hinter mir. Während der ersten Sitzung, 1993 (damals hatte mein Sohn mich noch nicht gesucht) wurde das Thema Adoption von der Psychologin in einer Sitzung mit dem für mich beruhigenden Satz: „Sie haben die einzig richtige Entscheidung für sich und ihren Sohn getroffen.“ abgehandelt. Zehn Jahre später, nachdem ich Kontakt zu meinem Sohn hatte, nahm das Thema Adoption in der Therapie zwar einen breiteren Raum ein, allerdings mit dem gleichen Ergebnis. Diese Psychologin war (2003) davon überzeugt, dass Adoption eine bessere Lösung als ein Pflegeverhältnis wäre und wenn sich später Mutter und Kind wieder finden, dann wäre doch eigentlich alles perfekt gelaufen. Das Kind konnte in einer behüteten Umgebung aufwachsen und die (in meinem Fall junge) Mutter konnte aus ihrem Leben auch noch etwas machen. Natürlich wäre es für alle nicht ganz einfach, aber eben doch die beste Lösung unter den damaligen Umständen gewesen.

Wenn es nach dieser Psychologin gegangen wäre, hätte ich die Therapie über die 100 Stunden hinaus noch weiter fortsetzen können/sollen. Ich habe es aber vorgezogen einen Schlussstrich unter diese zeit- und energieverschwendenden Sitzungen zu ziehen und mich selbst auf die Suche nach Büchern und Veröffentlichungen gemacht, die meinen Zustand besser beschrieben und mir Hilfe für meine psychischen Beschwerden bringen konnten.

Nach einigen Fehlgriffen bin ich auf das Buch „Die Narben der Gewalt“ von Judith Herman gestoßen, in welchem ich zum ersten Mal Zusammenhänge und Beschreibungen fand, die auf meinen Zustand zutrafen, auch wenn in diesem Buch „Adoption“ meiner Erinnerung nach kein einziges Mal erwähnt wird. Aber wenn man an vielen Stellen die Wörter „Krieg“, „Folter“, „Katastrophe“ durch „Adoption“ ersetzt bzw. hinzufügt, findet man viele Übereinstimmungen mit dem eigenen Erlebten und den eigenen Verhaltensweisen.

Bis heute ist es mir leider nicht gelungen ein ähnliches Werk bzw. überhaupt ein Werk über die traumatisierenden Auswirkungen von Adoption zu finden, weshalb ich mich im wesentlichen an Berichte und psychologischen Analysen von Vergewaltigungsopfern und Opfern von sexuellem Missbrauch orientiere. Hinzu kommt für viele Adoptionsopfer noch der oft unwiederbringliche Verlust eines nahe stehenden Menschen.

Die gute Tat „Adoption“ ist in vielen Fällen ein staatlich sanktionierter Gewaltakt gegenüber Frauen und Kindern mit allen Auswirkungen welche traumatische Erlebnisse mit sich bringen!

Im Nachfolgenden finden Sie einige Ausführungen zu Gewalt und Trauma.

Gewalt

Universität Osnabrück

Versorgungsbedarf und Anforderungen an Professionelle im Gesundheitswesen im Problembereich Gewalt gegen Frauen und Mädchen

Expertise für die Enquêtekommission „Zukunft einer frauengerechten Gesundheitsversorgung in Nordrhein-Westfalen“

Prof. Dr. Carol Hagemann-White - Dipl.-Päd. Sabine Bohne

Endredaktion Februar 2003

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S. 15

Gewalt ist keine Krankheit.

Sie ist keine „Erfahrung“, wie Jan Reemtsma betont hat, sondern ein Widerfährnis. Sie verletzt, erniedrigt und schädigt, und es hängt nicht nur von der Art der verübten Gewalt, sondern auch von der persönlichen Geschichte und den Umständen ab, welche Spuren zurückbleiben.

S. 37

Gewaltopfer brauchen Wertschätzung

Mädchen und Frauen, die der Gewalt ausgesetzt waren, haben eine doppelte Missachtung erlitten: Die Missachtung ihrer Grundrechte als Person und die Verachtung ihrer Weiblichkeit. Der Umgang mit ihnen muss daher grundsätzlich und durchgängig von Wertschätzung für sie als Person und für sie als Frauen gekennzeichnet sein. Eine Förderung der Heilung der Gewaltfolgen ist nur möglich, wenn die gewaltbetroffenen Frauen und Mädchen in ihrem Selbstwertgefühl bestärkt und in ihrem Recht, über sich und ihr Leben zu entscheiden, geachtet werden.

S. 47

Defizite in der psychotherapeutischen Versorgung

Ein wesentliches Defizit wird von ExpertInnen in der Seltenheit einer fundierten, Traumata berücksichtigenden Therapie gesehen. Viele Therapieangebote sind bei Traumatisierung kontraindiziert und spezifisch ausgebildete TraumatherapeutInnen sind dünn gestreut. Es gibt bundesweit zu wenige spezifische stationäre Therapieangebote für sexuell traumatisierte Frauen. Qualitativ hochwertig arbeitende bekannte Traumastationen haben eine lange Warteliste von ein bis zwei Jahren.

S. 48

Defizite in der psychiatrischen Versorgung

In der stationären und ambulanten Psychiatrie werden die Defizite von ExpertInnen dieses Fachbereichs noch wesentlich größer als in der psychotherapeutischen Versorgung eingeschätzt. Die komplementären sozialpsychiatrischen Einrichtungen und Dienste und die stationäre Psychiatrie setzen sich noch zu wenig mit der Problematik von komplexen PTSD, Borderline-Symptomatik, psychotischen und schizophrenen Symptomatiken in der Folge von Gewalt auseinander. Ferner wird Gewalterfahrung von Frauen nicht systematisch in ihrer Bedeutung für Erkrankung, Diagnose, Behandlung und Prognose aufgegriffen. Daher ist eine Reviktimisierung in der Psychiatrie während des Klinkaufenthaltes nicht ausgeschlossen. Gewalt wird, so die Einschätzung einiger ExpertInnen, in der stationären Psychiatrie verharmlost.

Defizite in der Suchtkrankenhilfe

ExpertInnen weisen darauf hin, dass dem Zusammenhang von Gewalt und Sucht bei politischen Entscheidungen, aber auch in Forschung, Lehre und Gesundheitsförderung bisher wenig Aufmerksamkeit gezollt wurde. Aufsuchende und nachgehender Arbeit mit suchtkranken oder –belasteten von Gewalt betroffenen Mädchen und Frauen wird zu selten angeboten. Gewaltpräventionsangebote fehlen in Einrichtungen der Suchtkrankenhilfe, in denen Frauen zudem in der Regel eine Minderheit darstellen. Spezifische Einrichtungen für gewaltbetroffene Frauen und Mädchen und Einrichtungen der Suchtkrankenhilfe sowie der Jugendhilfe sind ungenügend oder gar nicht vernetzt.

Trauma

Projektbericht – Handlungsempfehlungen für ein intersektorales Präventions- Krisen- und Versorgungsmanagement bei traumatisierenden Ereignissen - INQA 13.03

Projektleitung: Dr. Phil. Rolf Manz - Wissenschaftliche Mitarbeiterin: Dipl.-Psych. Katharina Ritter-Lempp

Nachfolgende Ausführungen wurden im wesentlichen den Seiten S. 9 – 24 entnommen. Auslassungen beziehen sich auf Traumata in beruflichen Zusammenhängen.

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Theoretischer Hintergrund

Immer wieder werden Menschen mit Ereignissen konfrontiert, die außerhalb des gewöhnlichen menschlichen Erfahrungshorizontes liegen und Bewältigungsmechanismen erfordern, die das normale Verhaltensrepertoire überfordern. Insbesondere bei der Konfrontation mit existenziellen Grenzerfahrungen, wie bei eigener oder beobachteter schweren Verletzung oder dem Miterleben des oder der Benachrichtigung über den Tod von nahe stehenden Personen kann es zu extremen psychischen Reaktionen kommen. Man spricht dabei von dem Erleben eines Traumas. Eine Beschreibung des Ereignisses als traumatisch erfordert nach der Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation WHO im ICD- 10“, dass Stressoren als „Ereignisse außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophalen Ausmaßes, die bei jedem tief greifende Verzweiflung auslösen würden,“ eingestuft werden können (vgl. WHO, 1993). Eine präzisere Traumadefinition findet sich im „Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen DSM- IV“, wobei sowohl bestimmte Ereignisfaktoren, als auch emotionale Reaktionen auftreten müssen, damit ein Ereignis als traumatisch eingestuft werden kann (vgl. American Psychiatric Association, 1996).

Traumadefinition nach DSM IV:

Die Person erlebt, beobachtet oder war mit einem oder mehreren Ereignissen konfrontiert, die tatsächlichen oder drohenden Tod oder ernsthafte Verletzung oder eine Gefahr der körperlichen Unversehrtheit der eigenen Person oder anderer Personen beinhalten.

Die Reaktion der Person umfasst intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen.

Beispiele: Kriegerische Auseinandersetzungen, gewalttätige Angriffe auf die eigene Person, Vergewaltigung, Entführung, Geiselnahme, Terroranschlag, Folterung, Kriegsgefangenschaft, Gefangenschaft in einem Konzentrationslager, Natur- oder durch Menschen verursachte Katastrophen, schwere Unfälle oder die Diagnose einer lebensbedrohlichen Krankheit.

Reaktionen auf traumatische Ereignisse

Werden Menschen im Alltag mit bekannten Situationen konfrontiert, so können sie auf Handlungsstrategien zurückgreifen, die dazu geeignet sind, das bestehende Problem zu lösen. Bei unbekannten Situationen muss auf nur ungenau passende Handlungsstrategien zurückgegriffen werden und diese müssen so verändert werden, dass sie eine Bewältigung der Situation ermöglichen. Normalerweise stehen genug Zeit und Experimentierraum zur Verfügung, und das Handlungsrepertoire kann durch die Auseinandersetzung mit unbekannten Situationen vergrößert werden.

Für traumatische Ereignisse als Ereignisse, die den normalen Erfahrungshorizont übersteigen, stehen im Normalfall keine adäquaten oder auch nur annähernd passenden Handlungsstrategien zur Verfügung. Diese Tatsache erzeugt in höchstem Maße Stress, und so führt die Konfrontation mit traumatischen Ereignissen zu psychischen und physischen Extremreaktionen.

Bezüglich dieser Reaktion auf traumatische Ereignisse muss hinsichtlich der zeitlichen Dimension differenziert werden. Direkt nach dem traumatischen Ereignis treten akute Stressreaktionen auf, die als „normale psychologische und vorübergehende Antwort auf hoch intensive Erfahrungen“ (vgl. Teegen, 2003) betrachtet werden, akute Belastungs- oder Stressreaktionen können also als normale Reaktionen auf unnormale Situationen betrachtet werden. Sie beginnen häufig mit Betäubungsgefühlen, Bewusstseinsverengungen und Desorientierung, dann können dissoziative Zustände auftreten, wie ein Gefühl von emotionaler Taubheit, von Losgelöst-Sein oder fehlender emotionaler Reaktionsfähigkeit. Ebenso kann eine Veränderung des vertrauten Selbst-, Umwelt- und Zeiterlebens auftreten, die Betroffenen können panische Angst erleben sowie Unruhe und Überaktivität. Häufig ist die bewusste Wahrnehmung, Aufmerksamkeit und Urteilskraft eingeschränkt, ebenso die Fähigkeit, Reize zu verarbeiten. Es kommt zu sich aufdrängenden Erinnerungen an das ganze Ereignis oder an Teilaspekte (flashbacks), es bestehen Schwierigkeiten, das Erlebte sprachlich zu fassen, und häufig werden wichtige Aspekte des Traumas nicht erinnert. Zusätzlich kann ein erhöhtes körperliches Erregungsniveau zu Schlaf- und Konzentrationsstörungen, Reizbarkeit und übertriebenen Schreckreaktionen führen. Auch eine traurige oder gedrückte Stimmung, vegetative bzw. psychosomatische Irritationen, Appetitlosigkeit und sexuelle Lustlosigkeit können auftreten. Normalerweise klingen die Symptome innerhalb weniger Stunden oder Tage wieder ab. Allerdings können vor allem Flashbacks, Konzentrations- und Schlafstörungen und eine Verringerung der Leistungsfähigkeit über längere Zeit bestehen bleiben. Sind die Beschwerden sehr stark ausgeprägt, dauern länger als zwei Tage und führen zu starken subjektiven und sozialen Beeinträchtigungen, so kann eine ´Akute Belastungsstörung` (DSM IV: 308,3; ICD- 10: F43.0) diagnostiziert werden.

Akute Belastungsstörung nach DSM IV:

A. Die Person wurde mit einem traumatischen Ereignis konfrontiert, bei dem die beiden folgenden Kriterien erfüllt waren:

a) Die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren Ereignissen konfrontiert, die den tatsächlichen oder drohenden Tod oder eine ernsthafte Verletzung oder Gefahr der körperlichen Unversehrtheit der eigenen Person oder anderer Personen beinhalteten.

b) Die Reaktion der Person umfasste intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen.

B. Entweder während oder nach dem extrem belastenden Ereignis zeigte die Person mindestens drei der folgenden dissoziativen Symptome:

a) Subjektives Gefühl von emotionaler Taubheit, von Losgelöstsein oder Fehlen emotionaler Reaktionsfähigkeit.

b) Beeinträchtigung der bewussten Wahrnehmung der Umwelt.

c) Derealisationserleben

d) Depersonalisationserleben

e) Dissoziative Amnesie.

C. Das traumatische Ereignis wird ständig auf mindestens eine der folgenden Arten wiedererlebt:

Wiederkehrende Bilder, Gedanken, Träume, Illusionen, Flashback-Episoden, oder das Gefühl, das Trauma wiederzuerleben oder starkes Leiden bei Reizen, die an das Trauma erinnern.

D. Deutliche Vermeidung von Reizen, die an das Trauma erinnern.

E. Deutliche Symptome von Angst oder erhöhtem Arousal (Arousal = Erregungsniveau im Gehirn, erkennbar im EEG. Ein starkes Maß an Arousal findet man bei durch Ärger, Angst oder sexuelles Verlangen erregten Menschen.)

F. Klinische Bedeutsamkeit: Die Störung verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen oder beeinträchtigt die Fähigkeit der Person, notwendige Aufgaben zu bewältigen, z.B. notwendige Unterstützung zu erhalten oder zwischenmenschliche Ressourcen zu erschließen, indem Familienmitgliedern über das Trauma berichtet wird.

Eine akute Belastungsstörung tritt innerhalb von vier Wochen nach dem belastenden Ereignis auf, und muss, um diagnostiziert werden zu können, mindestens zwei Tage oder maximal vier Wochen andauern. Ob und in welchem Ausmaß eine akute Belastungsstörung entwickelt wird, hängt von unterschiedlichen Faktoren ab. Wichtig sind dabei die Wahrnehmung und Bewertung der traumatischen Situation, die Qualität des Umfeldes während der Erholung, die Dauer und Intensität der Konfrontation mit Lebens- und Verletzungsgefahr und das Ausmaß von mentalem Kontrollverlust (vlg. Teegen, 2003).

Bei einem Andauern der Beeinträchtigungen für länger als vier Wochen kann eine Posttraumatische Belastungsstörung (DSM IV: 309.81; ICD. 10: F43.1) diagnostiziert werden.

Posttraumatische Belastungsstörung nach DSM IV:

A. Die Person wurde mit einem traumatischen Ereignis konfrontiert, bei dem die beiden folgenden Kriterien vorhanden waren:

a) Die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren Ereignissen konfrontiert, die tatsächlichen oder drohenden Tod oder ernsthafte Verletzung oder eine Gefahr der körperlichen Unversehrtheit der eigenen Person oder anderer Personen beinhaltet.

b)Die Reaktion der Person umfasste intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen. Beachte: Bei Kindern kann sich dies auch durch aufgelöstes oder agitiertes Verhalten äußern.

B. Das traumatische Ereignis wird beharrlich auf mindestens eine der folgenden Weisen wiedererlebt:

a) Wiederkehrende und eindringliche belastende Erinnerungen an das Ereignis, die Bilder, Gedanken oder Wahrnehmungen umfassen können. Beachte: Bei kleinen Kindern können Spiele auftreten, in denen wiederholt Themen oder Aspekte des Traumas ausgedrückt werden.

b) Wiederkehrende, belastende Träume von dem Ereignis. Beachte: Bei Kindern können stark beängstigende Träume ohne wieder erkennbaren Inhalt auftreten.

c) Handeln und Fühlen, als ob das traumatische Ereignis wiederkehrt (beinhaltet das Gefühl, das Ereignis wiederzuerleben, Illusionen, Halluzinationen und dissoziative Flashback-Episoden, einschließlich solcher, die beim Aufwachen oder bei Intoxikationen auftreten). Beachte: Bei kleinen Kindern kann eine traumaspezifische Neuinszenierung auftreten.

d) Intensive psychische Belastung bei der Konfrontation mit internalen oder externalen Hinweisreizen, die einen Aspekt des Traumatischen Ereignisses symbolisieren oder an Aspekte desselben erinnern.

e) Körperliche Reaktionen bei der Konfrontation mit internalen oder externalen Hinweisreizen, die einen Aspekt des Traumatischen Ereignisses symbolisieren oder an Aspekte desselben erinnern.

f) Anhaltende Vermeidung von Reizen, die mit dem Trauma verbunden sind, oder eine Abflachung der allgemeinen Reagibilität (vor dem Trauma nicht vorhanden – Reagibilität = Fähigkeit, sensibel zu reagieren).

C. Mindestens drei der folgenden Symptome liegen vor:

a) Bewusstes Vermeiden von Gedanken, Gefühlen oder Gesprächen, die mit dem Trauma in Verbindung stehen.

b) Bewusstes Vermeiden von Aktivitäten, Orten oder Menschen, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen.

c) Unfähigkeit, einen wichtigen Aspekt des Traumas zu erinnern.

d) Deutlich vermindertes Interesse oder verminderte Teilnahme an wichtigen Aktivitäten.

e) Gefühl der Losgelöstheit oder Entfremdung von anderen.

f) Eingeschränkte Bandbreite des Affekts.

g) Gefühl einer eingeschränkten Zukunft.

h) Anhaltende Symptome erhöhten Arousals (vor dem Trauma nicht vorhanden).

D. Mindestens zwei der folgenden Symptome liegen vor:

a) Schwierigkeiten ein- oder durchzuschlafen.

b) Reizbarkeit oder Wutausbrüche

c) Konzentrationsschwierigkeiten

Als wichtiger Prädikator für die Entwicklung einer Posttraumatischen Belastungsstörung gilt dabei das Auftreten einer massiven akuten Belastungsstörung (vgl. Teegen, 2003). Neben der Erfüllung des Ereigniskriteriums A als Voraussetzung gelten die unter B beschriebenen Intrusionssymptome als Leitsymptomatik. Dieser Erinnerungsdruck, das wiederholte Erinnern und Durchleben des traumatischen Ereignisses, wird als sehr belastend empfunden, und kann entweder durch äußere oder innere Reize ausgelöst werden, oder ohne identifizierbare Auslöser auftreten. Unter C sind Vermeidungssymptome beschrieben. Die Vermeidung potentiell Intrusionen auslösender Situationen und Personen kann als kognitive oder emotionale Strategie betrachtet werden, mit Hilfe derer Betroffene versuchen, das Wiedererleben des traumatischen Ereignisses zu verhindern. Durch den Rückzug aus dem sozialen Umfeld kann es relativ schnell zu einer Isolation der Betroffenen kommen, was wiederum das Gefühl, von anderen nicht verstanden zu werden, verstärken kann. Unter D werden im dritten Symptomenkomplex Arousalsymptome genannt. Diese werden von den Betroffenen häufig nicht ursächlich mit dem traumatischen Erlebnis in Verbindung gebracht und häufig zuerst rein somatisch interpretiert.

Um eine Posttraumatische Belastungsstörung nach DSM- IV diagnostizieren zu können, müssen aus dem Symptomcluster B ein Symptom, aus C drei, und aus D zwei Symptome gezeigt werden, Da aber auch bei Nicht-Erreichen des Vollbildes eine erhebliche Beeinträchtigung vorliegen kann, wird zunehmend auch eine partielle Posttraumatische Belastungsstörung diagnostiziert, wenn zwei der drei Symptomkriterien erfüllt sind (vgl. Teegen, 2003).

Für die Diagnose eines chronischen Verlaufs steht außerdem die Diagnose einer andauernden Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung (F62.0) zur Wahl. Diese wird codiert, wenn die Beeinträchtigungen mindestens zwei Jahre andauern und tritt eher nach andauernden traumatischen Ereignissen ein. Häufig wird die andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung im Anschluss an eine Posttraumatische Belastungsstörung codiert.

Andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung F62.0: Diagnostische Kriterien nach ICD- 10:

A. Nachweis (aus der Eigenanamnese oder aufgrund wichtiger Informanten) einer eindeutigen und anhaltenden Änderung in der Wahrnehmung, in der Beziehung und im Denken der Betroffenen in Bezug auf ihre Umgebung und sich selbst, nach einer Extrembelastung (Konzentrationslager, Folter, Katastrophen, anhaltende lebensbedrohliche Situationen).

B. Die Persönlichkeitsveränderung sollte ausgeprägt sein, und es sollte sich ein unflexibles und unangepasstes Verhalten zeigen, das durch das Vorliegen von mindestens zwei der folgenden Symptome belegt wird.

a) eine andauernde feindliche oder misstrauische Haltung gegenüber der Welt, bei einer Person, die vorher solche Eigenschaften nicht zeigte;

b) sozialer Rückzug (Vermeidung von Kontakten mit Menschen außer einigen wenigen Bezugspersonen, mit denen die Betroffenen zusammenleben), der nicht durch eine andere vorliegende psychische Störung bedingt ist, wie z.B. eine affektive Störung;

c) andauerndes Gefühl der Leere und / oder Hoffnungslosigkeit, da nicht auf eine einzelne Episode einer affektiven Störung begrenzt ist und das vor der Extrembelastung nicht vorlag. Dies kann mit einer gesteigerten Abhängigkeit von anderen, einer Unfähigkeit, negative oder aggressive Gefühle zu äußern und einer anhaltenden depressiven Stimmung ohne einen Hinweis auf eine depressive Störung vor der Extrembelastung verbunden sein;

d) ein andauerndes Gefühl von Nervosität oder von Bedrohung ohne äußere Ursache, das sich in einer gesteigerten Wachsamkeit und Reizbarkeit bei einer Person zeigt, die zuvor solche Eigenschaften oder übermäßige Wachsamkeit nicht zeigte. Dieser Zustand einer chronischen inneren Anspannung und einem Gefühl von Bedrohtsein kann mit der Neigung zu exzessivem Trinken oder zum Gebrauch psychotroper Substanzen verbunden sein;

e) andauerndes Gefühl, verändert oder anders als die anderen zu sein (Entfremdung). Dieses Gefühl kann auch mit dem Eindruck einer emotionalen Betäubung verbunden sein.

C. Die Veränderung hat entweder eine deutliche Störung der alltäglichen Funktionsfähigkeit zur Folge oder subjektives Leiden für die Betroffenen und negative Auswirkungen auf ihre soziale Umgebung.

D. Die Persönlichkeitsveränderung sollte nach der Extrembelastung aufgetreten sein. Aus der Anamnese sind keine Persönlichkeitsstörungen oder akzentuierte Persönlichkeitseigenschaften des Erwachsenenalters und keine Persönlichkeits- oder Entwicklungsstörungen des Kindes- oder Jugendalters bekannt, die die augenblicklichen Persönlichkeitseigenschaften erklären könnten.

E. Die Persönlichkeitsänderung muss seit mindestens zwei Jahren bestehen. Sie steht nicht in Beziehung zu Episoden anderer psychischer Erkrankungen (außer mit der Posttraumatischen Belastungsstörung) und kann nicht durch eine Gehirnschädigung oder Krankheit erklärt werden. Einer Persönlichkeitsänderung, die die oben angegebenen Kriterien erfüllt, ist oft eine Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) vorausgegangen.

F. Die Symptome können sich überlappen und die Persönlichkeitsänderung kann den chronischen Verlauf einer Posttraumatischen Belastungsstörung darstellen. Eine anhaltende Persönlichkeitsänderung sollte in solchen Fällen dennoch nur angenommen werden, wenn nach einer mindestens zweijährigen Posttraumatischen Belastungsstörung ein Zeitraum von nicht weniger als zwei Jahren besteht, in der die oben angegebenen Kriterien erfüllt werden.

Obwohl die Reaktionen auf unterschiedliche Traumen relativ ähnlich sind, ist es doch sinnvoll, hinsichtlich der Art des zugrunde liegenden traumatischen Ereignisses zu unterscheiden. Dabei kann eine Differenzierung hinsichtlich der „Nähe“ bzw. „Betroffenheit“ von dem Ereignis vorgenommen werden, wobei damit keine Aussage über die subjektive Bedeutung des und Beeinträchtigung durch das Ereignis gemacht werden kann. So können primäre und sekundäre psychische Traumatisierung (vgl. Figley, 1995), zwischenmenschliche Traumatisierung und Verlusterlebnisse unterschieden werden.

Die primäre psychische Traumatisierung ist dadurch charakterisiert, dass die Betroffenen selbst ein erschütterndes Erlebnis durchlebt haben, ihre seelische Verletzung durch die Angst der persönlich durchgestandenen Bedrohung bzw. Beschädigung dominiert ist, sie sich in den traumatischen Momenten des Belastungserlebens dem schädigenden Einfluss hilflos ausgeliefert fühlen und ihre Überzeugung der persönlichen Unverletztheit zutiefst erschüttert wurde.

Die sekundäre psychische Traumatisierung kennzeichnet sich dadurch, dass die Betroffenen miterlebt haben, dass andere Menschen zu Schaden kamen. Ihre seelische Verletzung ist durch ein sich (in den primär Geschädigten) Hineinversetzen und zugleich die Unfähigkeit, zu helfen, dominiert, sie fühlen sich in den traumatischen Momenten des Belastungserlebens so, wie sie glauben, dass sich der primär Betroffene jetzt fühlt und ihre Überzeugung von einer heilen Welt wird zutiefst erschüttert.

Von einer zwischenmenschlichen Traumatisierung

(Anmerkung: wovon bei Adoption in der Regel ausgegangen werden kann)

kann gesprochen werden, wenn die Betroffenen von anderen Menschen willentlich geschädigt werden, ihre seelische Verletzung dominiert wird durch das Entsetzen, dass ein Mensch einem anderen so etwas antun kann, und ihr zwischenmenschliches Vertrauen (Menschenbild) zutiefst erschüttert ist.

Die bei zwischenmenschlichen Traumatisierungen auftretende Intentionalität ist einer der Faktoren, die die Entwicklung einer Posttraumatischen Belastungsstörung begünstigen.

Nicht immer ist die Zuteilung zu den unterschiedlichen Arten der Traumatisierung eindeutig, es können auch mehrere Formen gleichzeitig auftreten.

Komorbidität

(das gleichzeitige Vorkommen von mehreren diagnostisch unterschiedlichen und eigenständigen Krankheits- oder Störungsbildern bei einem Patienten.)

In vielen Fällen geht eine Posttraumatische Belastungsstörung mit komorbiden Beschwerden einher. Übereinstimmend wird von Komorbiditätsraten mit anderen Störungen zwischen 62 % und 92 % berichtet (vgl. Siol, Flatten & Wöller, 2001), besonders häufig genannt werden depressive Störungen, Angststörungen, Suchterkrankungen, somatoforme- und dissoziative Störungen. Es ist allerdings immer zu überprüfen, ob nicht zum Teil aufgrund der sich teilweise überschneidenden Kriterien- beispielsweise Kriterien C und D der Posttraumatischen Belastungsstörung und depressive Symptomatik-Scheinkomorbiditäten vorliegen.

Im Zusammenhang mit der Komorbidität ist zu unterscheiden, ob andere psychische Störungen zu einer erhöhten Vulnerabilität (Verwundbarkeit/Verletzbarkeit) führen und damit die Entwicklung einer Posttraumatische Belastungsstörung im Sinne eines Risikofaktors begünstigen, oder ob die Wahrscheinlichkeit, eine weitere Störung zu entwickeln, mit einer Posttraumatische Belastungsstörung erhöht ist, die PTBS also als primäre Störung auftritt.

In der Auseinandersetzung mit dieser Problematik wurde bei Frauen mit einer PTBS ein zweimal erhöhtes Risiko gefunden, danach erstmals eine Major Depression zu entwickeln, und ein dreifach erhöhtes Risiko für einen Alkoholabusus oder eine Alkoholabhängigkeit (vgl. Breslau et al., 1997). Vor allem somatoforme Störungen, Agoraphobien, generalisierte Angststörungen und affektive Störungen entwickeln sich in einer weit überwiegenden Mehrzahl der Fälle nach einer Posttraumatischen Belastungsstörung (vgl. Perkonnig, Kessler, Storz & Wittchen, 2000), allerdings ist nicht nur diese eine Wirkrichtung zu beobachten. So war bei Frauen mit bestehender Major Depression das Risiko, ein traumatisches Ereignis zu erleiden sowie die Wahrscheinlichkeit, darauf mit einer Posttraumatischen Belastungsstörung zu reagieren, erhöht (vgl. Breslau et al, 1997). An anderer Stelle wird vermutet, dass in ca. einem Drittel der Fälle eine andere psychische Störung zu einer erhöhten Vulnerabilität oder Risikokonstellation beiträgt bzw. dass phobische und depressive Störungen die Schwelle zur Entwicklung einer Posttraumatischen Belastungsstörung senken (vgl. Perkonnig, Kessler, Storz & Wittchen, 2000). Insofern sollte im Einzelfall geprüft werden, ob sich eine eindeutige Reihenfolge finden lässt. Als Risikofaktor müssen bestehende psychische Störungen auf jeden Fall beachtet werden.

Doch nicht nur eine Komorbidität mit psychischen Störungen, sondern auch mit somatischen Beschwerden wird vermehrt untersucht. Ergebnisse zu erhöhten Raten an kardiovaskulären, respiratorischen, Muskelskelett- und neurologischen Erkrankungen sowie zu chronischen Veränderungen des Immunsystems werden berichtet, ebenso eine schlechtere Wahrnehmung des eigenen Gesundheitszustandes bei Traumatisierten (vgl. Siol, Flatten & Wöller, 2001).

Risiko- und Schutzfaktoren

Obwohl, wie weiter unten ausgeführt, die Mehrheit der Bevölkerung in ihrem Leben mindestens einmal mit einem potentiell traumatisierenden Ereignis konfrontiert wird, entwickelt nur ein relativ geringer Anteil eine Posttraumatische Belastungsstörung. Worauf lässt sich die Tatsache, ob ein Betroffener eine PTBS entwickelt oder nicht, zurückführen? Hierzu werden im Folgenden kurz Risiko- und Schutzfaktoren beschrieben.

Risikofaktoren

Faktoren, die die Bearbeitung des Traumas beeinflussen und die Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer Posttraumatischen Belastungsstörung begünstigen können nach Merkmalen des Ereignisses, Merkmalen der Person und Merkmalen der Umgebung gegliedert werden.

Bezüglich der Merkmale des Ereignisses kann weiter differenziert werden nach objektiven und subjektiven Aspekten /vgl. Meichenbaum, 1994). Objektive Aspekte beziehen sich auf Faktoren, die unabhängig von den jeweiligen Betroffenen bestimmbar sind, während subjektive Faktoren von der Wahrnehmung der Betroffenen beeinflusst sind.

Objektive Ereignisfaktoren, welche die Wahrscheinlichkeit zur Entwicklung einer PTBS beeinflussen, sind beispielsweise die Art, Intensität und Dauer des Traumas, wiederholtes Auftreten, das Ausmaß einer physischen Verletzung, eine Intentionalität und Verursachung durch Menschen, eine Irreversibilität des erlittenen Verlustes, die Höhe der materiellen Schädigung und eine ständige Triggerung. Auch wenn das Trauma plötzlich auftritt, von Menschen verursacht wird, von langer Dauer ist und wiederholt auftritt, steigt die Wahrscheinlichkeit zur Entwicklung einer PTBS (vgl. Yehuda, 1999). Dies zeigt sich auch an den Unterschiedlichen Prozentsätzen der Betroffenen, die nach einem plötzlichen Tod von Angehörigen, bei Unfällen oder Naturkatastrophen (weniger als 10 %), oder nach sexueller Kindesmisshandlung, Vergewaltigung, Kampfeinsätzen, Geiselnahmen, Konzentrationslagern oder Folter (40 % bis mehr als 70%) eine PTBS entwickeln, wobei nach letztgenannten Ereignissen kaum jemand ohne Folgeschäden bleiben wird (vgl. Teegen, 2003). Allerdings muss in diesem Zusammenhang angemerkt werden, dass dasselbe Ereignis sehr unterschiedlich wahrgenommen und demnach auch als unterschiedlich stark traumatisierend erlebt werden kann. So kann ein Betroffener, der sich ein bestimmtes Ereignis nur vorgestellt hat, im Einzelfall stärker traumatisiert sein als ein Augenzeuge. Insofern müssen die subjektiven Ereignisfaktoren berücksichtigt werden, wie das unerwartete Eintreten des traumatischen Ereignisses, die Wahrnehmung der Intensität der Bedrohung, die Wahrnehmung fehlender Kontrolle über das Geschehen, Schulderleben oder die Wahrnehmung des Ausbleibens fremder Hilfe.

Auch Merkmale der Person spielen eine Rolle zur Entwicklung einer Posttraumatischen Belastungsstörung. Je geringer das Lebensalter zum Zeitpunkt der Traumatisierung, je niedriger der sozioökonomische Status ist und je mehr psychische oder körperliche Vorerkrankungen vor dem traumatischen Ereignis vorliegen, desto größer ist die Gefahr, dass der Betroffene eine Posttraumatische Belastungsstörung entwickelt (vgl. Brewin, Andrews & Valentine, 2000). Auch ein sehr hohes Lebensalter, die Zugehörigkeit zu einer sozialen Randgruppe und eine familiäre Vorbelastung mit traumatischen Ereignissen wirken als Risikofaktoren. Außerdem gilt das weibliche Geschlecht als Risikofaktor, eine Posttraumatische Belastungsstörung auszubilden. Dabei wird einerseits das generell höhere Erkrankungsrisiko nach unterschiedlichen traumatischen Ereignissen angeführt (vgl. Brewin, Andrews & Valentine, 2000), andererseits auch die Tatsache, dass Frauen im zivilen Leben häufiger mit potentiell traumatisierenden Ereignissen konfrontiert sind als Männer (vg. Teegen, 2003).

Lebenszeitprävalenzen für das Erleben irgendeines traumatischen Erlebnisses in der Allgemeinbevölkerung: Frauen sind mit 10 % doppelt so stark belastet wie Männer (5%) (vgl. Kessler et al, 1995). Mögliche Ursachen für die unterschiedlich hohen Prävalenzen bei Männern und Frauen können darin liegen, dass Frauen häufiger schwerwiegenderen traumatischen Ereignissen ausgesetzt sind und mit höherer Wahrscheinlichkeit eine PTBS entwickeln.

Als weitere Persönlichkeitsfaktoren, die das Ausbilden einer Posttraumatischen Belastungsstörung begünstigen, werden die Ausprägung von Ärger, Feindseeligkeit und Aggression diskutiert. Ergebnisse von Studien an Vietnamveteranen sowie an Unfall- und Gewaltopfern legen einen Zusammenhang nahe (vgl. Teegen, 2003).

Umweltfaktoren, die das Ausbilden einer Posttraumatischen Belastungsstörung begünstigen, sind fehlende soziale Unterstützung (vg. Brewin, Andrews & Valentine, 2000), sowie negative soziale Reaktionen. Unter letztere können Schuldzuweisungen, wie sie teilweise von Opfern sexueller Gewalttaten berichtet werden, oder Bagatellisierungen durch öffentliche Instanzen, aber auch Reaktionen in den Medien, die sich auf Führungspersonen oder ganze Berufsgruppen beziehen können, gefasst werden. „Negative soziale Reaktionen, vor allem wenn sie als ungerecht empfunden werden, mit Entwertung konfrontieren, diskreditieren oder stigmatisieren, können auch sehr erfahrene, stabile und kompetente Personen überfordern und an ihre Belastungsgrenzen führen“ (Teegen, 2003. S. 34).

Schutzfaktoren

Neben den aufgeführten Risikofaktoren können Schutz- oder Resilienzfaktoren identifiziert werden, die eine gesunde Verarbeitung fördern und die Auftretenswahrscheinlichkeit einer Posttraumatischen Belastungsstörung reduzieren. Vor allem in dem Bereich der Forschung zu sexuellem Missbrauch sind weitere Schutzfaktoren identifiziert worden (vgl. Egle, Hoffmann & Joraschky, 1996). Als biographische Schutzfaktoren werden eine dauerhafte gute Beziehung zu mindestens einer Kontaktperson, ein sicheres Bindungsverhalten, das Aufwachsen in einer Großfamilie, sozial Förderung, konstante, verlässliche Förderung durch Bezugspersonen, ein eher spätes Eingehen von „schwer lösbaren Bindungen“, überdurchschnittliche Intelligenz, ein robustes, kontaktfreudiges Temperament und eine geringe Risiko-Gesamtbelastung aufgeführt. Als weitere Faktoren für eine gute Bewältigung werden die Bereitschaft, sich mit den emotionalen Aspekten des traumatischen Ereignisses auseinander zu setzen, belastende Gedanken und Gefühle offen wahrzunehmen und in Gesprächen oder schriftlich auszudrücken.

Prävalenz nach spezifischen Traumen

(Die Prävalenz oder auch Grundanteil ist eine Kennzahl der Epidemiologie und sagt aus, wie viele Individuen einer bestimmten Population an einer bestimmten Krankheit erkrankt sind. Die Epidemiologie (von griechisch epi=auf/über, demos=Volk, logos=Lehre) ist das Studium der Verbreitung und Ursachen von gesundheitsbezogenen Zuständen und Ereignissen in Populationen. Das epidemiologische Wissen wird im Allgemeinen angewandt, um Gesundheitsprobleme der Bevölkerung unter Kontrolle zu halten.)

Obwohl das Störungsbild der Posttraumatischen Belastungsstörung nach verschiedenen traumatischen Ereignissen sehr ähnlich ausfällt, sind doch die Wahrscheinlichkeiten, eine Posttraumatische Belastungsstörung zu entwickeln, nach unterschiedlichen Ereignisklassen verschieden. Generell wird das Ausmaß der Traumatisierung beeinflusst durch die individuelle Vorgeschichten, v.a. durch sexuelle Übergriffe und Gewalterfahrungen in der Vergangenheit. Die Häufigkeit von personalen Traumen variiert je nach kulturellen und sozialen Bedingungen stark.

Vergewaltigungsopfer stellen möglicherweise die größte Einzelgruppe innerhalb der PTBS-Patienten dar. Viele epidemiologische Untersuchungen geben an, dass die Lebenszeitprävalenz einer PTBS nach Vergewaltigungen im Vergleich zu allen anderen Traumen am höchsten ist. Die Angaben reichen von einer Lebenszeitprävalenz für eine Posttraumatische Belastungsstörung von 35 % und einer Punktprävalenz von 13 % (vgl. Kilpatrick, Rosnick, 1993) bis zu 57 % und 80 % (vgl. Siol, Flatten & Wöller, 2001). Dabei spielen das Ausmaß der Brutalität, die physischen Verletzungen und eine eventuelle Vorgeschichte sexueller Übergriffe als Risikofaktoren eine Rolle.

Die Angaben darüber, wie viele Menschen Opfer von Vergewaltigungen werden, differiert mit der Definition des Begriffs. In einer deutschen Untersuchung an Jugendlichen zwischen 14 und 24 Jahren hatten 2,1 % einen sexuellen Missbrauch und 1,2 % eine Vergewaltigung erlebt. Für die USA werden Inzidenzen zwischen 5 % und 22 % angegeben (vgl. Siol, Flatten & Wöller, 2001).

Bei schwerer Körperverletzung wird eine Lebenszeitprävalenz einer PTBS von 39 % und eine Punktprävalenz von 12 % angegeben (vgl. Kilpatrick & Rosnick, 1993), wobei 9,7 % der Jugendlichen im Alter zwischen 14 und 24 angeben, Opfer körperlicher Gewalt gewesen zu sein (vgl. Perkonnig, Kessler, Storz & Wittchen, 2000). Bei der Zusammenfassung von Prävalenzen der Posttraumatischen Belastungsstörung aus 21 Studien nach unterschiedlichen Gewalttaten lagen die meisten über 25 %, wobei bei den Opfern Mehrfachtraumatisierungen häufig und die Schwere der Störung durch das Ausmaß der Bedrohung und der physischen Verletzungen moderiert sind (vgl. Siol, Flatten & Wöller, 2001).

Die Beschäftigung mit der Posttraumatischen Belastungsstörung hat eine ihrer Wurzeln in der Untersuchung von Kriegsfolgen bei Soldaten, v.a. bei Vietnamveteranen. Für diese Gruppe werden Punktprävalenzen um 15 % für eine Posttraumatische Belastungsstörung und zusätzlich 11 % für eine partielle Posttraumatische Belastungsstörung 20 Jahre nach dem Krieg angegeben. Bei Soldaten, die am ersten Golfkrieg teilgenommen haben, liegen Prävalenzraten zwischen 3 % und 50 % vor.

Bei schwer beeinträchtigten Zivilisten wird von Prävalenzraten zwischen 11 % und 22 % berichtet, bei Kriegs- und politischen Gefangenen liegen die Prävalenzraten mit 50 % bis 70 % höher, in einem ähnlichen Bereich liegen die Ergebnisse bei politischen Flüchtlingen (vgl. Siol, Flatten & Wöller, 2001).

Allein bei Naturkatastrophen wurden zwischen 1967 und 1991 weltweit sieben Millionen Menschen getötet. Bei den Daten zu Posttraumatischen Belastungsstörungen nach technischen und Naturkatastrophen finden sich sehr unterschiedliche Prävalenzraten, die der Tatsache geschuldet sind, dass erstens diese doch recht unterschiedlichen auslösenden Ereignisse vermischt werden, zweitens Ergebnisse von Untersuchungen sowohl an betroffenen Zivilpersonen als auch an beteiligten freiwilligen und professionellen Helfern aufgeführt werden und drittens unterschiedliche methodische Herangehensweisen und diagnostische Kriterien angewandt werden. So werden bei Naturkatastrophen Prävalenzraten von 3,6 % bis 59 % genannt (vgl. Siol, Flatten & Wöller, 2001).

Die Angaben zu PTBS-Prävalenzen nach Verkehrsunfällen variieren zwischen Angaben zu einer Ein-Jahres-Prävalenz von 10 % und Ergebnissen, die den Anteil kürzer andauernder Posttraumatischer Belastungsstörungen übereinstimmend mit ca. 40 % nach dem Ereignis angegeben, mit 18 % nach sechs Monaten und innerhalb von neun Monaten eine zumindest partielle Remission bei zwei Drittel erwarten (Vgl. Siol, Flatten, & Wöller, 2001). 7,8 % der oben genannten Jugendlichen gaben an, schwere Verkehrsunfälle erlitten zu haben.

Seit kürzerer Zeit werden die Folgen von primär körperlichen Erkrankungen wie HIV, Herzinfarkt oder infausten Diagnosen (keine Aussicht auf Besserung) auf die Entwicklung einer Posttraumatischen Belastungsstörung untersucht, Posttraumatische Belastungsstörungen scheinen in diesem Zusammenhang häufig aufzutreten, wobei noch keine generalisierbaren Aussagen zu Prävalenzen vorliegen.